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    急性头痛
    作者:[李家庆] 添加时间:2018-5-19

    中超在线直播观看 www.svxls.com 第一节  急性头痛

     

    头痛是临床常见急症,急诊科就诊的患者中多达4.5%主诉为“头痛”。头痛可分为良性原发性头痛和继发性头痛。良性原发性头痛包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和慢性每日头痛,占急性头痛病因的90%以上;而继发性头痛可能是颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统(Central Nervous System,CNS)感染、代谢紊乱或全身性疾病的主诉症状,多为高危致命性头痛,但占急性头痛病因的少数。急诊处理头痛的主要目的是尽早识别可能危及患者生命的高危头痛。详细询问病史和全面体格检查是评估头痛的最重要方法。熟悉高危头痛的病史特征和体格检查异??砂镏俅惨缴只颊呤欠裎呶V旅酝吠慈巳?,并为进一步辅助检查提供线索。

    一、教学目的

    1.掌握高危头痛临床特征

    2.熟悉急性头痛的急救处理原则

    二、常见原因

    1.偏头痛  偏头痛是一种反复发作的疾病。偏头痛常表现(但并非总是)为单侧性头痛,并且往往呈跳动性或搏动性。发作时可伴有恶心、呕吐、畏光或畏声等特征。应激、月经、视觉刺激、天气变化、硝酸盐、空腹、饮酒、睡眠紊乱和阿司帕坦等因素可触发偏头痛发作。

    2.紧张型头痛  紧张型头痛(tension-type headache,TTH)发作的典型表现为轻度至中度的双侧非搏动性头痛,不伴其他相关特征。单纯TTH是一种没有特征的头痛。

    3.丛集性头痛  丛集性头痛属于一组特发性头痛疾病,即三叉神经自主神经性头痛,所有这类头痛均累及单侧,常为剧烈的头痛发作,并且伴典型的自主神经症状。丛集性头痛的特征为剧烈的单侧性眼眶、眶上或颞部疼痛发作,并伴有自主神经现象。单侧自主神经症状与疼痛位于同侧,包括上睑下垂、瞳孔缩小、流泪、结膜充血、鼻溢和鼻充血。发作通常持续15-180分钟。

    4.继发性头痛  因颅内占位性病变、脑血管疾病、CNS感染、代谢紊乱或全身性疾病所致的头痛。

    5.慢性每日头痛  不是一种特定头痛类型,而是一种涵盖多种原发性和继发性头痛的综合征。

    三、高危头痛

    (一)高危头痛的病史特征 

    下述病史特征警示患者存在继发性高危头痛。

    1.突然发作  突然发作的严重头痛,即在疼痛发作后数秒内或几分钟内达到最大强度,常常提示高危头痛,是蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)和其他潜在高危病因的先兆,需要进行紧急评估。SAH经常表现为突然发作的无法忍受的霹雳性头痛。脑静脉血栓形成、颈动脉和椎动脉夹层、自发性颅内低压、垂体卒中、斜坡后血肿(retroclival hematoma)、缺血性脑卒中、急性高血压危象伴可逆性后部脑白质病综合征、性行为“高潮性”头痛、第三脑室胶样囊肿、细菌性和病毒性脑膜炎、有并发症的鼻窦炎,急性闭角型青光眼,以及可逆性脑血管收缩综合征均可表现为突发性头痛。

    2.既往无类似头痛史  既往无类似头痛史是另一项提示严重疾病的指征?!暗谝淮巍被颉拔胰松凶钛现氐耐吠础敝嗟闹魉哂惺碧崾韭诔鲅蛑惺嗌窬低掣腥??;竦眯悦庖呷毕葑酆险?acquired immune deficiency syndrome, AIDS)或癌症患者出现新发的或与以往不同的头痛发作需高度重视,这提示可能存在颅内病灶或感染。而偏头痛患者既往常有类似头痛史。

    3.伴发感染  肺部、鼻旁窦或乳突窦处等颅外感染的患者出现头痛时,需警惕继发性脑膜炎或颅内脓肿的可能。

    4.精神状态改变或癫痫发作  精神状态、性格特点的任何改变或意识水平波动,都提示潜在严重疾病。部分SAH患者首发表现可以是晕厥或近乎晕厥。伴有癫痫发作的头痛也应怀疑颅内病变。子痫前期可引起头痛,并可能在分娩后出现。

    5.伴随劳力出现的头痛  伴随劳力(例如性交、运动)而急性发作的头痛,尤其是轻度外伤时,则颈动脉夹层或颅内出血的可能性更大。

    6.年龄超过50岁  年龄超过50岁有新发头痛或头痛进行性加重的患者,由高危病因所致的风险显著增高,如颅内占位性病变和颞动脉炎。

    7.HIV感染和免疫抑制  人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染患者和其他免疫抑制患者的头痛高度提示存在颅内疾病,包括弓形虫病、脑卒中、脑脓肿、脑膜炎和CNS恶性肿瘤。

    8.视力障碍  严重眼科疾病偶尔以头痛为主诉就诊,例如急性窄角型青光眼(acute narrow angle glaucoma, ANAG)。仔细询问病史和体格检查(包括必要时测量眼内压)通??擅魅吠吠词欠袷怯裳劭萍膊∫?。巨细胞动脉炎可表现为头痛伴发视力障碍。

    9.疼痛的部位  放射至下颈部(即枕项部头痛)和双肩之间的头痛可能是感染或蛛网膜下腔出血引起的脑膜刺激征;ANAG所致头痛常集中于患侧眼部周围,而颞动脉炎引发的头痛可集中于一侧颞部。临床上,头痛位置一般是非特异性的,通常不作为病因诊断的依据。

    10.家族史  头痛患者若有一级或二级亲属患SAH,其患SAH风险显著增高。

    11.药物  临床医生应询问患者药物使用情况,特别是抗凝药、糖皮质激素、镇痛药以及违禁药物??鼓┗蚍晴尢謇嗫寡滓?包括阿司匹林)会增加颅内出血的风险。镇痛药可掩盖严重症状,或者有时通过反弹效应使偏头痛加剧。拟交感神经药以及可卡因、甲苯丙胺等违禁药物会增加脑卒中和颅内出血的风险。

    12.其他病史  查找头痛原因时,还需考虑头部外伤、中毒和一些已知会导致严重继发性头痛的伴随疾病。例如,若多个家庭成员或多个同事均因同时发作头痛而就诊,并且未进行干预就迅速好转(特别是发生在冬季),需高度怀疑一氧化碳中毒。具有颅内转移风险的恶性肿瘤和多囊肾病或结缔组织病,后两种疾病均会增加动脉瘤及SAH的风险。

    (二)高危头痛的体格检查异常

    体格检查中发现下述异常提示高危头痛。

    1.神经系统异常体征  任何新发的或非典型局灶性神经功能缺损都是高危头痛的预警信号,应行紧急检查明确病因。局灶性神经系统异??杉诙嘀旨谭⑿酝吠?,包括颅内出血、ANAG以及颈动脉或椎动脉夹层。非局灶性神经系统改变则更提示其他继发性头痛的病因,包括SAH、感染性疾病(如脑膜炎)、中毒(如一氧化碳)和代谢紊乱(如缺氧)。但神经系统异常也可见于偏头痛。例如,双眼同一半侧出现闪光性视野缺损是偏头痛的视觉先兆。然而,除非既往偏头痛发作伴有类似的局灶性神经功能缺损的出现,否则局灶性神经功能缺损不应归因于偏头痛。

    2.意识水平下降  意识混乱和意识模糊提示脑膜炎、脑炎、SAH或其他占位病变的可能性大。

    3.脑膜刺激征  脑膜刺激征提示脑膜炎或SAH。但超过60岁的成人患者,脑膜刺激征的敏感性和特异性都较低。

    4.生命体征异常  发热可反映中枢神经系统(CNS)感染。但SAH后数日也可能出现发热。重度高血压(舒张压≥120mmHg)可表现为头痛,但这种情况比较少见。

    5.全身中毒症状  出现全身中毒症状的患者可能存在CNS感染或累及CNS的全身性疾病。

    6.眼科检查异常  视乳头水肿提示颅内压增高,这可能是由于肿瘤或其他结构性异常所致。视网膜或眼底出血可由SAH导致。视力下降或丧失可由颞动脉炎或颈动脉夹层的血管损伤所致,或由ANAG眼内压升高所致。睫状体发红和瞳孔对光反射迟钝也可发生于ANAG。

    7.创伤体征  体格检查若发现头皮或面部的撕裂伤或挫伤、鼓室积血以及眶周或耳前的瘀斑等创伤体征,需关注颅内出血引发的头痛。虐待或其他暴力行为的受害者可能不愿意主动告知外伤史。慢性硬膜下出血引起的头痛可能会缺乏立即出现的创伤体征,并且头痛可能是很久以前或者轻微创伤的结果。

    8.其他检查  颞动脉的异常(如搏动减弱、肿胀或压痛)高度提示颞动脉炎。恶心和呕吐可伴发于颅内压增高、颅内出血或ANAG。颈动脉血管杂音可能在发生颈动脉夹层时闻及。

    四、风险分层

    (一)低风险患者

    若患者有头痛既往史,因常规治疗方案失败而紧急就诊,并且符合以下标准,则可被认为是致命性头痛的低风险人群:

    1.典型的头痛模式,无实质性改变;

    2.无新发的相关特征,例如癫痫发作、外伤、发热;

    3.无局灶神经系统症状或体征;

    4.无高危共存疾病。

    (二)高?;颊?/FONT>

    若患者头痛时出现以下警示征象(危险信号),提示头痛可能为一些严重基础疾病所致,属于高危头痛人群。使用助记词SNOOP可帮助临床医生熟记高危头痛的危险征象。

    S(Systemic):全身性症状、疾病或状况,如发热、体重减轻、癌症、妊娠、包括HIV感染的免疫功能受损状态;

    N(Neurologic):神经系统症状或异常体征,如意识模糊、警觉性或意识受损、视乳头水肿、神经系统定位症状或体征、脑膜刺激征,或癫痫发作;

    O(Onset):新发的头痛(尤其是40岁以上的患者)或突发性头痛,如“霹雳性头痛”;

    O(Other):其他相关情况或特征,如头部创伤、违禁药品使用或毒物暴露;从睡眠中痛醒、Valsalva动作(深吸气后屏气,再用力做呼气动作,呼气时对抗紧闭的会厌)使头痛加重,或由咳嗽、劳力或性行为诱发头痛;

    P(Previous):既往头痛史,且头痛进展或发作的频率、严重程度或临床特征发生改变。

    为评估高危头痛的可能病因,可依据患者的病史特点和体格检查结果针对性进行下列实验室检查:全血细胞计数、电解质、葡萄糖、血尿素氮和肌酐、红细胞沉降率和C反应蛋白、凝血功能检查、动脉血气分析以及碳氧血红蛋白。

    低风险头痛患者不用做常规的神经影像学检查。致命性头痛的高危人群,需要进行腰椎穿刺和/或神经影像学检查,包括头颅CT扫描或MRI成像。腰椎穿刺最有助于诊断CNS感染,头颅CT平扫最有助于区分颅内占位性病变或出血。

    五、救护目的

    1.尽早识别致命性头痛的高危人群

    2.不明原因头痛患者的对症处理

    六、急救处理

    针对不明原因的头痛,缓解症状是急诊处置的重要内容。许多用于急性偏头痛的治疗方法可部分缓解严重的不明原因头痛。例如,胃肠外使用非甾体类抗炎药(NSAID)和多巴胺拮抗剂(DA)。NSAID和DA联合治疗无效并有某些偏头痛特征(如畏光)的头痛患者,双氢麦角胺1mg静脉给药可能有效。此外,舒马普坦、奥氮平、甲氧氯普胺氟哌利多等也可用于不明原因头痛的对症治疗。尽管不鼓励使用注射阿片类药物,但患者存在NSAID或缩血管药物(如双氢麦角胺)禁忌证时,可能需要注射阿片类药物。

    确诊为继发性头痛的患者应收入院或转诊至适合的医疗机构。

    怀疑继发性头痛,但全面且恰当的检查结果正常的患者,应予对症治疗,并建议患者出院后在当地医疗机构或神经专科随访。

    七、模具与物品准备

    SP病人、心电监护仪、听诊器、眼底镜、叩诊锤

    八、考核内容

    1.高危头痛的病史特征

    2.高危头痛的体格检查


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