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    晕厥
    作者:[李家庆] 添加时间:2018-5-19

    中超在线直播观看 www.svxls.com 晕厥

    晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失,特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。临床可表现为突然意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉,偶有抽搐及舌咬伤和尿失禁。晕厥占急诊患者的0.9%~1.7%,占住院患者的1%~3%。临床上导致晕厥的病因很复杂,而不同病因所致晕厥的预后差别较大。因此,熟悉和掌握晕厥的常见病因及急救处理原则十分重要。

    一、教学目的

    1.掌握晕厥的定义及其急救处理原则

    2.熟悉高危晕厥的临床特征

    3.了解晕厥的常见病因

    二、常见原因

    引起晕厥的原因总体可分为心源性因素和非心源性因素。其中,非心源性晕厥临床更常见,而心源性晕厥更严重。是否属于心源性因素是晕厥病因诊断的关键,因为发生心源性晕厥的患者1年内猝死的比例高达24%。

    (一)心源性晕厥

    心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥,占晕厥原因的第二位;危险性最高、预后较差。

    1.心律失常性晕厥

    心律失常是心源性晕厥最常见原因。下列心律失??梢鹧鞫ρд习?,导致心输出量和脑血流明显下降而出现晕厥。

    (1)缓慢性心律失常:心动过缓与停搏,病窦综合征,心脏传导阻滞等;

    (2)快速性心律失常:阵发性室上性心动过速、室性心动过速等;

    (3)长QT综合征。

    2.器质性心血管疾病性晕厥

    当血液循环的需求超过心脏代偿能力,心输出量不能相应增加时,器质性心血管疾病患者就会出现晕厥。下列心血管疾病最常引起晕厥。

    (1)急性心排出量受阻  常见主动脉瓣狭窄,左房粘液瘤,活瓣样血栓形成等所致左室流出道受阻;以及肺动脉瓣狭窄,原发肺动脉高压,肺栓塞等导致右室流出道受阻。

    (2)心肌病变和先天性心脏?。杭毙孕募」K?,Fallot四联征等。

    (二)非心源性晕厥

    1.脑源性晕厥

    (1)神经源性晕厥  常见脑动脉弥漫性硬化,短暂性缺血发作等脑血管??;脑血管痉挛;大动脉炎,锁骨下动脉盗血;延髓心血管中枢病变及部分偏头痛。

    (2)精神源性晕厥  癔症,焦虑性神经症及重症抑郁症等;

    2.血管反射性晕厥

    血管迷走性晕厥,颈动脉窦过敏综合征,咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥等情境性晕厥,疼痛性晕厥以及体位性低血压均属于血管反射性晕厥;其发生多有神经因素参与。

    3.血液成分异常引起的晕厥

    低血糖、贫血、过度换气均可引起血液成分改变而发生晕厥;此外,在高原环境或缺氧环境下可显著降低血液氧含量而出现晕厥。

    4.药物源性晕厥

    血管扩张药、抗高血压药(如利尿剂)、抗心律失常药等心血管药物,吩噻嗪类、抗抑郁药等抗精神失常药,盐酸哌替?。ǘ爬涠。┑日蛲匆┪镆约俺ご盒录?、胰岛素、可卡因等均可引起晕厥。

    此外,晕厥的常见诱发为悲哀、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳、排尿、排便、咳嗽、失血、脱水等。

    三、高危晕厥

    评估晕厥应从病因诊断和风险分层两方面着手。当潜在病因可识别时,处理的重点集中在潜在病因;但晕厥病因不明确时,急诊处理的重点必须放在风险分层上,以便区分可以安全出院和需要紧急检查及住院治疗的患者。

    1.病因诊断  晕厥患者经初步评估后,20%~50%可明确病因;但仍有15%~30%的患者病因诊断不明确。在无法明确病因时,应立即评估晕厥患者可能的主要心血管事件及心源性猝死的风险。近期(7~30d)有危及生命风险者应留院观察或住院诊治。

    2.危险分层  晕厥的短期危险因素包括主要危险因素和次要危险因素,见表1。

     

    表1  晕厥的短期危险因素

    危险因素

    临床表现

    主要

    心电图异常

    心动过缓、心动过速或传导系统疾病、新发生的心肌缺血或陈旧性心肌梗死

    心脏疾病史

    心肌缺血、心律失常、心肌梗死、瓣膜性疾病

    低血压

    收缩压<90 mmHg

    心力衰竭

    既往史或目前发生

    次要

    年龄>60岁

     

    呼吸困难

     

    贫血

    红细胞比容<0.30

    高血压

     

    脑血管疾病

     

    早发猝死家族史

    猝死年龄<50岁

    特殊情境

    卧位、运动或没有先兆症状的晕厥

     

    晕厥具备一个主要危险因素者应紧急(2周内)心脏评估,具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。其中,年龄大于60岁、有心血管疾病病史、晕厥发作时无前驱症状、出现异常心电图(ECG)等均为晕厥患者的高危死亡因素。若晕厥患者合并有异常ECG、呼吸困难、收缩压<90mmHg或红细胞压积<30%往往提示其预后不良。尤其是晕厥合并左心功能不全者,即使晕厥不是由心脏疾病所致,其猝死的危险性仍非常高。综上,晕厥伴高龄、异常ECG(包括急性缺血表现、心律失常、传导异常等)、心力衰竭或冠心病或器质性心脏病史者均属于高危晕厥。

    3.危及生命的情况  急救医师的首要责任是评估是否存在危及生命的病因,并提供适当的治疗和处理。以晕厥为首发症状而危及生命的最重要病因包括:心源性晕厥、失血、肺栓塞和蛛网膜下腔出血。

    心源性晕厥  心脏原因是最常见的、危及生命的、导致晕厥的情况,包括心律失常、局部缺血、结构/瓣膜异常(如主动脉瓣狭窄)、心脏压塞和起搏器功能障碍。

    出血  大量失血,尤其是急性严重出血,可表现为晕厥。重要的潜在病因包括:创伤、胃肠道出血、主动脉瘤破裂、卵巢囊肿破裂、异位妊娠破裂和脾破裂。

    肺栓塞  肺栓塞可致血流动力学显著改变,可表现为晕厥。

    蛛网膜下腔出血  对头痛后出现晕厥的患者,需要评估蛛网膜下腔出血的可能。

    四、救护目的

    1.预防晕厥再发和相关的损伤;

    2.降低晕厥致死率;

    3.提高患者生活质量。

    五、急救处理

    (一)急救原则

    延长患者生命,防止躯体损伤,预防复发。

    (二)现场处置

    发现晕厥患者后,应将患者置头低位(卧位时使头下垂,坐位时将头置于两腿之间)以保证脑部血供;解松衣扣,头转向一侧避免舌阻塞气道;向面部喷少量凉水和额头上置湿凉毛巾刺激可以帮助清醒;注意保暖,不喂食物;清醒后不马上站起,待全身无力好转后逐渐起立行走。

    (三)初步评估

    初步评估的目的:①明确是否是晕厥?或是其他严重情况(如脑卒中、癫痫和头部伤害)导致患者意识丧失?②如果是真正的晕厥,是否有明确的危及生命的病因?③如果是真正的晕厥但病因尚不明确,患者是否处于高风险?

    首先应仔细询问病史  问诊内容包括晕厥发作前有无诱因、前驱症状和体位;发作时有无四肢抽搐、咬舌;患者的家族史、用药史和既往心功能情况。

    详细体格检查  体格检查时应常规测量不同体位血压(包括直立位血压);有无心脏杂音和心力衰竭的体征;是否合并有颅脑外伤、腹部压痛等情况。

    进一步辅助检查  12导联心电图(ECG)是诊断晕厥患者的首选检查;临床疑似心律失?;蛐姆渭不及樵呜收呋剐栊行脑喑虲T等检查。此外,针对不同个体,酌情选择如下检查:①颈动脉窦按摩;②超声心动检查;③24 h动态心电图或实时心电监测;④卧立位试验和/或直立倾斜试验;⑤神经专科检查或血液专科检查。

    (四)患者处理

    对于有明显的心源性或神经源性病因的晕厥患者,以及有相关症状或体征的患者,应在急诊科接受全面的检查,极有可能入院做进一步的院内检查或治疗。临床医师的判断在一定程度上决定了哪些是“相关的”症状或体征,但这些发现可能包括:①伴有胸痛或呼吸急促的晕厥;②劳累性晕厥;③生命体征异常;④心脏、肺或神经系统检查结果异常。

    对于看似良好、晕厥原因不明的无症状患者,临床医师应确定其出现不良结局的风险。临床医师应以患者的病史、体格检查和心电图检查结果及循证指南为依据,确定风险。出现以下任何特征均可确定为高风险:①心电图异常;②有结构性心脏病病史或临床发现提示心力衰竭;③持续低血压(收缩压小于90mmHg);④晕厥时或接受评估时伴有呼吸急促;⑤红细胞比容小于30%;⑥年龄较大且伴有共??;⑦有心源性猝死的家族史。

    高风险的患者应在急诊科接受检查,极有可能收治入院。有明显心律失常风险的患者应收入心内科,根据需要安装起搏器或埋藏式自动除颤器。如果可进行门诊随访且医师没有其他顾虑,低风险的无症状患者可出院。明显的神经心源性晕厥患者,如果神经功能恢复至基线状态并且无症状且无损伤,应出院。

    六、模具与物品准备

    SP病人、心电监护仪、听诊器

    七、考核内容

    1.晕厥初步评估应明确的三个主要问题

    2.高危晕厥患者的常见临床特征

    3.列举以晕厥为首发症状可危及生命的常见病因。


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