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    初级心肺复苏
    作者:[李家庆] 添加时间:2018-5-19

    中超在线直播观看 www.svxls.com 第三章 初级心肺复苏

    第一节 心肺复苏

    心肺骤停是突发的一种状况,若抢救不当,鲜活的生命就瞬间陨落。心肺复苏就是针对心博骤停的一种行之有效的抢救技术,通过心肺复苏可使病人立即恢复自主呼吸和心跳。心肺骤停一旦发生,如得不到即刻及时地抢救复苏,4~6min后会造成患者脑和其他重要器官组织的不可逆的损害,因此心肺骤停后的心肺复苏必须在现场立即进行,为进一步抢救直至挽回心肺骤?;颊叩纳米畋蟮氖奔?。所以我们要倡导人人学急救,人人充当急救员。

    一、教学目的

    1.了解心肺复苏概念;

    2.熟悉心肺复苏CABD代表的内容;

    3.熟练心肺复苏个步骤地操作要点;

    4.掌握心肺复苏个步骤地操作注意事项;

    5.掌握复苏有效和中止指征;

    6.熟悉《2015 AHA心肺复苏与心血管急救指南》心肺复苏流程图。

    二、心肺骤停概念和病因

    初级心肺复苏(Primary cardiopulmonary resuscitation,CPR)又称基本生命支持(basic cardiopulmonary life support,BCLS),是抢救心脏呼吸骤停及?;ず突指粗匾嗥鞴δ艿淖畛跚谰刃问胶妥罨镜某9婕际醪僮?。CPR的目的在于?;つ院托?、肺等重要脏器,防止其达到不可逆损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。成人CPR方法适用于进入青春期后或者年龄大于八岁的心肺骤?;颊?。

    及时识别心肺骤停的原因并给予相应救治对于心肺骤?;颊呤种匾?,直接关系到患者的最终救治效果。心肺骤停的病因可以分为以下两类:

    (一)呼吸骤停,包括中枢性和周围性两大类。前者见于呼吸中枢及(或)其传导系统的严重疾病和损害,而呼吸器官正常,如脑卒中、脑外伤、中毒和严重缺氧等;后者主要为溺水及各种原因引起的气道异物阻塞或梗阻。这些患者可具备循环体征,但必须建立气道及人工呼吸以防止心脏骤停。

    (二)心脏骤停,指突然发生的心脏有效搏动停止,最多见于急性心肌梗死、急性冠脉综合征及严重的心律失常等;其他非心脏性疾病如休克、严重电解质及酸碱平衡失调、中毒、触电、急性肺栓塞、各种原因导致的窒息如溺水等也可诱发心脏骤停。心脏骤停后患者心电图可以分为以下四种类型(见下图),其中心室颤动和无脉性室性心动过速需要进行电除颤治疗:

    1.心室颤动:约占全部心脏骤停的2/3。

    2.无脉性室性心动过速。

    3.无脉性电活动(PEA),此时是心脏处于“极度泵衰竭”状态,心脏已无收缩能力。

     


    4.心室停搏(伴或不伴心房静止),心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线。


     

    三、环境评估

    同所有急救操作要求相同,救助者必须先察看周围环境,保障自身安全和伤员安全。察看周围判断环境是否有不利因素,尽管心肺骤?;颊哂Ω镁】赡芫偷厍谰?,但如周围环境可能危及患者和救助者安全时,应在做好必要防护的最短时间内转运患者至安全环境,而且尽最大可能减少中断心肺复苏。

    四、救护原则

    1.正确识别心肺骤?;颊?,并及时呼救。

    2.按最新国际指南正确实施心肺复苏操作。

    3.如有可能,则进行团队心肺复苏,提高生存率。

    五、模具与物品准备

    心肺复苏模拟人、简易人工呼吸器和除颤仪。

    六、操作步骤与注意事项

       初级心肺复苏的程序步骤:国际上采用的初级心肺复苏流程是根据最新的《国际心肺复苏与心血管急救指南》制定的,目前根据《国际心肺复苏与心血管急救指南》2015版推荐初级心肺复苏流程按照字母CABD的顺序进行:心肺骤停识别与启动心肺复苏、C循环支持(Circulation)、A开放气道(Airway)、B人工呼吸(Breathing)、D除颤(Defibrillation)、心肺复苏效果评定。

    (一)患者心肺骤停的识别

    尽管心肺骤停时患者可以有多种临床表现,但更准确而且最快捷的识别心肺骤停的方式只有以下两条,只要二者同时具备即可判定患者心肺骤停。

    1.意识突然丧失;

    2.大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失。

    目前,国际心肺复苏指南推荐非专业急救者(志愿者)只要发现患者无反应且无自主呼吸就应立即按心脏骤停处理。但专业医师仍需检查大动脉搏动进行判断。

    判断大动脉搏动的部位推荐触摸颈动脉,部位是甲状软骨下方第二环状软骨左侧或者右侧两横指处,注意不能同时触摸左右两侧的颈动脉,如10秒钟内不能确定有无脉搏应立即按心脏骤停处理。

    判断颈动脉脉搏同时评估呼吸

     

    触摸颈动脉位置示意图

    一旦确定患者为心肺骤停,切记立即拨打急救电话,启动急救医疗服务系统,并呼要除颤仪。

    立即开始CPR

    准备CPR时,患者应仰卧位于硬地上或者复苏板上。CPR最好就地进行,建议CPR时避免移动患者,并最少地减少中断CPR。除非患者处在危险环境中,或创伤患者需要外科干预。

    (二)循环支持

    循环支持包括循环评估和胸外按压。

    1.循环评估:

        a.循环体征:

          包括正常的呼吸、咳嗽、运动及对人工呼吸的反应。

        b.脉搏:仅对专业人员要求10秒内作出脉搏检查。

    2.有效的胸外按压:

    胸外按压通过增加胸内压和直接挤压心脏产生血流,压迫使血液流经肺脏,配合人工通气使氧合血供应大脑和重要器官,直至自主循环恢复。胸外按压也可增加除颤成功的可能性。因此,有节律、连续有效的胸外按压是至关重要的。保障CPR的有效性是复苏成功的关键。

    (1)位置:按压的正确位置关系到复苏的效果,通常手应放在胸骨下半部,简便的确定方法为剑突的位置再往上(头端)两横指或者两乳头连线的中点。

    按压部位定位方法示意图1

     

    按压部位定位方法示意图2

     

    (2)幅度:

       施救者应在乳头间中点的胸骨处作胸外按压,用一手的掌根置于按压点(区),另一手置于其上,两只手平行重叠。将胸骨压下5至6cm,然后放松让其回复,按下与松开的时间相等。施救者应练习以确保有良好的胸外按压,应每隔2分钟交换其他施救者按压,以防按压疲劳,保证胸外按压的深度和频率。按压效果以可触及到颈或股动脉搏动为有效。

    (3)按压频率:应为100至120次/min,无论单人或双人CPR

    2015指南推荐:为作“有效”胸外按压,应尽最大可能减少胸外按压的中断时间。

    (4)按压/通气比例:建议按压/通气比例定为30:2

    3.胸外按压并发症

    包括肋骨骨折、胸骨骨折、胸骨肋骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾划破、脂肪栓塞等。正确的按压姿势有助于减少并发症的发生,但不能完全避免。

    (三)开放气道

    1.气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。打开气道的方法有多种,主要有仰头举颏法、推举下颌法、侧头抬下颏法:

    心肺骤停气道阻塞示意图

    (1)仰头举颏法:一手置于前额,手掌用力后压,使头部后仰,另一只手放在下颌近颏的骨体部分,向上抬起下颌,使颏向前。仰头举颏法可以支撑下颌并后仰头部,使舌和会厌抬起,开放呼吸道。但是仰头举颏法可能引起脊髓损伤,因此禁止应用于怀疑有颈椎损伤的患者。

    仰头举颏法示意图

    (2)推举下颌法:将双手分置于头部两侧,将肘部撑于患者仰卧的平面,紧握患者的下颌角然后双手抬举,如果患者口唇紧闭,可用拇指收回下唇。此法主要应用于怀疑有颈椎损伤的患者。推举下颌法只能有限度的开放气道,如果仍不能保证患者的通气,则改为仰头举颏法来开放气道或采用紧急气道管理技术如环甲膜切开或者气管切开技术。

    推举下颌法示意图

    (3)侧头-抬下颏法:无论患者是否有无损伤,施救者开放气道时,将患者头侧转并抬起下颏。此法主要适于无医学知识的普通施救者应用。

    2.判断患者有无呼吸:  

    方法:维持气道开放位置,抢救者将自己的耳贴近患者口鼻,面部侧向患者胸部,眼睛观察患者胸部有无起伏;耳听患者呼吸道有无气流通过的声音;面部感觉患者呼吸道有无气体排出;即一看、二听、三感觉。

    判断患者呼吸示意图

    需要注意的是,对于普通施救者不要求判断患者呼吸,医务人员如果在10秒钟内没能准确确定呼吸,应给2次人工呼吸。判断患者呼吸建议与判断患者脉搏同时进行(10秒内完成)。

    (四)人工呼吸

    心肺复苏时心脏按压和人工呼吸的比例是30:2,即按压30次,继而给予2次人工呼吸,如此循环。对于有自主心跳而无需心脏按压的患者则保持10-12次/分钟的频率给予人工呼吸。人工呼吸包括口对口人工呼吸、口对面罩通气、人工呼吸器(气囊)面罩通气三种方式。

    1.口对口人工呼吸:

    推荐500-600ml潮气量,但更强调足够引起胸廓上抬的潮气量。每次人工呼吸时间2s,即吹气时间1s和呼气时间1s,同时要求看到胸部抬高,按压/通气时方法相同。做口对口人工呼吸时,应通畅患者气道、捏住患者鼻子并经口进行人工呼吸。注意,施救者应保持正常呼吸而非深呼吸。最常见的通气困难的原因是人工呼吸过程中没有保持开放气道,因此在第1次吹气后如果患者胸廓没有抬起,应将使患者气道开放,然后再吹第2次气。  

    口对口人工呼吸

    2.口对面罩通气:方法及注意要点同口对口人工呼吸。

    口对面罩人工呼吸

    3.人工呼吸器(气囊)面罩通气:推荐所有医务工作者使用(如果有条件)。

    单人使用人工呼吸器(气囊)面罩通气时应同时抬下颏开放气道,使面罩与患者面部完全吻合并压紧以防止漏气。每次吹气时,使用者应注意观察胸廓上抬情况。双人使用人工呼吸器(气囊)面罩通气是最有效的通气方式,施救时一人开放气道并压紧面罩防止漏气,另一人挤压人工呼吸器(气囊),两人都应该注意胸廓抬高情况。

    推荐500-600ml潮气量,如果气道通畅并没有漏气(即面罩与口密闭),在用1L人工呼吸器(气囊)时所需容量为1/2或2/3,而2L人工呼吸器(气囊)时为1/3。胸外按压与呼吸比为30:2。人工通气时应停止胸外按压,每次时间应2秒共两次。如果有条件,应给予氧气。

    单人人工呼吸

    双人人工呼吸

     

    4.人工通气并发症:

    (1)胃胀气:最常见,是因为通气量过度和快速气流率导致的。

    (2)处理:保持气道开放,限制通气量到胸廓适当抬高的程度。

    (五)电除颤

    心肺骤停最常见的心律失常是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT),这些患者在3-5分钟内接受目击者的立即除颤,存活率最高。但如果心肺骤停时间较长,患者此时可能不再是可除颤心律,因此对院外无目击者的心脏骤?;颊?,急救人员赶到时,检查心律和除颤前,应先进行短时(即5周期或大约2分钟)的CPR。在院内,目击者或EMS人员目击患者倒下,施救人员应尽可能先作除颤抢救。

    1.适应症:心室颤动(VF)、无脉性室速(VT)。

    心室颤动心电图

     

    室性心动过速心电图

     

    2. 采用非同步电除颤

    3.除颤能量:对于双向波除颤仪,120~200J/次, 而对于单向波除颤仪, 360J/次。

    4.除颤部位:除颤仪的心尖电极板(APEX)放在心尖部位(左侧腋中线或腋前线四、五肋间),胸骨电极板(STERNUM)放在心底部(右侧锁骨中线二、三肋间)。

    除颤部位示意图

    5.注意事项:

     (1)除颤之前电极板应涂抹导电糊;

    (2)除颤之前必须确认所有人与患者无接触;

    (3)除颤放电完毕必须立即进行CPR五个周期(约2分钟)后方可判断除颤是否有效,如无效,则继续cpr5个周期再次除颤。

    (六)复苏有效指标

    1.初级心肺复苏成功的标志是自主循环恢复(ROSC),其临床表现包括自主心跳恢复,如可听到心音,触及大动脉搏动,心电图示窦性心律,房性或交界性心律,即使为心房扑动或颤动亦是自主心脏恢复的表现;自主呼吸恢复;患者开始咳嗽、活动等。

       判断手法同心肺骤停的识别:触摸有无大动脉拨动和判断呼吸。初级心肺复苏仅代表患者自主循环恢复,此时患者还需要由专业医务人员进行高级心肺复苏进一步抢救和治疗,包括患者心肺骤停的病因诊断治疗和进一步的器官脏器支持治疗。

    2.终止心肺复苏的指标:

    (1)自主循环恢复,此时患者转入高级生命支持进一步抢救;

    (2)经30分钟以上的积极正规抢救后,期间无任何心电活动或仍未恢复自主循环者,此时可宣布患者临床死亡,终止复苏。但溺水和电击所致的心肺骤停要适当延长抢救时间。

     


     


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